Steckbrief

(Bitte leserlich in Blockschrift schreiben)

Vor- und Zuname:

Straße: 

Festnetz Telefon:

Mobil Telefon: 

E- Mail: 

Geburtsdatum: 

Mein Lagername ist: 

**************************************************

Ich bin Martakiv O
Ich bin Marktpassiv O
(Zutreffendes bitte ankreuzen) 

Anno: _______________ Unterschrift: _________________________________

Datum & Unterschriften der Leitung :

___________________________

Mit dem Datum & den Unterschriften wird die „Richtigkeit“ ,

zu diesem Zeitpunkt, bestätigt.